Dados do Cliente

( não é obrigatório) 

( não é obrigatório) 

* Nome:

/ /

SELECIONE FEMININO MASCULINO

SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS

* Forma de Contato

email

SimNão 

telefone

SimNão 

Email:

Telefone:

-

Dados do Veículo

SELECIONE ACURA AGRALE AKERMAN ALFA ROMEO AM GENERAL ANTONINI APRILIA ASIA ATALA AUDI BENTLEY BETONTECH BIANCO BISSELI BITREM BMW BOIADEIRO BRANDY BRM BUGGY BUICK CABRINI CADILLAC CAGIVA CALOI CBT CHAMONIX CHEVROLET CHRYSLER CITROEN COLON CONTAQUI CONTIM DAELIM DAEWOO DAIHATSU DODGE DUCATI EMME ENGERAUTO ENGESA ENVEMO EQUIP EQUIPAL FACCHINI FERRARI FIAT FNM FNV FORD FYBER GALEGO GAMMINS RC GEO GMC GOCEANO GRAHL GROVE GUERRA GURGEL HALLEY HARLEY-DAVIDSON HONDA HUSQVARNA HYOSUNG HYSTER HYUNDAI IDEROL INCREAL INTERNATIONAL IRGA ISUZU IVECO-FIAT JAGUAR JATERCIL JCB JEEP JIALING JPX JUSTARI KAHENA KARMAN-GHIA KASINSKI KAWASAKI KIA KRONE KRONORTE KTM KUME LAQUILA LADA LAFER LAMBORGHINI LANCIA LAND ROVER LEXUS LINCOLN LOTUS MADAL MAFERSA MARCOPOLO MARINGA MASA MASERATI MASSARI MATRA MAXION MAZDA MERCEDES-BENZ MERCURY METALPI MITSUBISHI MIURA MORO MOTO GUZZI NAVISTAR NISSAN NOMA OLDSMOBILE OLDSMOBILE ORCA OSHKOSH P&H PASTRE PEUGEOT PGO PIAGGIO PLYMOUTH POLARIS PONTIAC PORSCHE PPM PUMA PUMA-ALFA METAIS RANDON REBOQUE RECRUSUL REBOQUE RENAULT REO RODOVIARIO ROLLS ROYCE ROSSETTI SAAB-SCANIA SAN MARINO SANTA MATILDE SANYANG SCANIA SCHIFFER SCORZA SEAT SEMI-REBOQUE SIMCA SMART SPICER SPITZER-SILO SSANGYONG SUBARU SUNDIRO SUNDOWN SUZUKI TECTRAN TGB TOYOTA TRINITY TRIUMPH TRIVELATTO TROLLER VESPA VILLARES VOLKSWAGEN VOLVO WILLYS-OVERLAND YAMAHA ZANINI

* Modelo

* Combustível:

SELECIONE ALCOOL GASOLINA DIESEL GAS NATURAL OUTRO

* Ano Fabricação:

- 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 Modelo: - 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 ZeroKm

* Alienado:

sim não

* Região de Circulação:

Cidade:
Estado: SELECIONE ACALAMAPBACEDFESGOMAMGMSMTPAPBPEPIPRRJRNRORRRSSCSESPTO

* CEP do local de pernoite:

Vencimento da Apólice Atual:

Bônus atual:

SELECIONE 0 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Usou o Seguro este ano?:

         sim , por danos a: SELECIONE Para o próprio veículo Para veículos de terceiros

         não

O segurado e o condutor principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?

sim não

Opcionais:

Perfil do Segurado - Obs.:

1) Serve para diminuir o custo do seguro caso a Seguradora analise que seu perfil de motorista apresente menor risco, caso não queira responde o “Perfil de segurado”, o custo será considerado normal.

2) Todas as informações deverão ser respondidas de acordo com a situação verídica, evitando assim a perda de indenização no caso de sinistro, com sindicância por parte das seguradoras.

Perfil do Principal Condutor (utiliza o carro pelo menos 85% do tempo)

Proprietário Cônjuge Filho Outro

CPF:

Nome:

Estado Civil:

SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS

Sexo:

SELECIONE FEMININO MASCULINO

Data Nascimento:

dd/mm/aaaa

Profissão:

Primeira Habilitação em:

dd/mm/aaaa

Documento do Veículo (DUT) em nome de:

Quantidade de Veículos na Residência:

Quilometragem média diária:

Se possuir filhos ou pessoas que moram na residência com idade entre 15 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:

Nome:    Sexo: SELECIONE FEMININO MASCULINO   

Estado Civil: SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:

Nome:    Sexo: SELECIONE FEMININO MASCULINO   

Estado Civil: SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:

Nome:    Sexo: SELECIONE FEMININO MASCULINO   

Estado Civil: SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:

Se possuir outras pessoas que não moram na residência e que possam se utilizar do veículo, preencha o quadro abaixo:

Nome:    Sexo SELECIONE FEMININO MASCULINO   

Estado Civil: SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:    Uso semanal (horas):

Nome:    Sexo: SELECIONE FEMININO MASCULINO   

Estado Civil: SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:    Uso semanal (horas):

Nome:    Sexo: SELECIONE FEMININO MASCULINO   

Estado Civil: SELECIONE SOLTEIRO(A) CASADO(A) OUTROS
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:    Uso semanal (horas):

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